健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
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療養費支給申請書 装具作製確認書 治療用装具写真貼付台紙 |
記入例 |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | |
| 傷病手当金請求書
（初回申請時） （その他） |
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| 出産育児一時金請求書< | |
| 出産手当金請求書 | 記入例 |
| 海外療養費請求書 ※健康保険国際疾病分類表 |
記入例 |
| 診療内容明細書・領収明細書(海外) | |
| 歯科診療内容明細書(海外) | |
| 限度額適用認定申請書 ※マイナ保険証をお持ちの方は申請は不要です。 | |
| 限度額適用認定証紛失届 | |
| 特定疾病申請書 | 記入例 |
| 埋葬料（費）請求書 | 記入例 |
| 委任状 | |
| 保険給付等の公金受取口座利用届 | |
| 公金受取口座から給与振込口座に変更する届出書 | |
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禁煙外来補助金申込書（禁煙宣言書） 禁煙治療費補助金申請書 証明書貼付台紙 |
健診に関する書式
| 書式 |
|---|
| インフルエンザ予防接種補助金申請書（事業所用） |
| 特定健診質問票 |
| （提携外での受診後、こちらの申請書をご使用ください） 健康診断及びオプション検査補助申請書（2025年度版） |